一种动态规则引擎驱动的医保反欺诈系统

本发明公开了一种动态规则引擎驱动的医保反欺诈系统包括：多源异构数据采集模块，用于实时获取医疗机构H IS系统、药店POS终端、医保报销平台中的结构化数据与非结构化数据，数据维度包括诊疗记录、药品流向、报销明细、患者体征时序数据；欺诈风险量化模块；动态规则更新模块；动态规则智能进化：基于混合模型(贝叶斯网络+决策树)与自适应阈值算法，实时更新规则库，对新型欺诈手段响应速度提升200％。多源数据深度治理：方言术语对齐准确率≥95％，时空图谱精准识别跨省欺诈网络，筛查效率比人工高50倍。精准风险量化：融合时序异常检测与图神经网络的预测模型(AUC＝0.93)，实现三级预警拦截，试点追回违规资金3.2亿元。